Sistemas Rotatorios en Endodoncia

SISTEMA  ROTATORIO EN ENDODONCIA

INTRODUCCION

La endodoncia es una especialidad odontológica que ha llegado a un notable desarrollo mediante investigaciones llegando a nuevos conocimientos. De hecho, la forma de practicarla ha sufrido un cambio drástico en los últimos años con la aparición de nuevas técnicas, equipos, materiales y las variaciones del instrumental utilizado para tal fin. Entre estos podemos mencionar: el sistema rotatorio.

Este novedoso sistema consta de una  variedad de limas endodonticas fabricadas de níquel-titanio, dichas limas son más flexibles que las de acero inoxidable que tradicionalmente se utilizan y esto evita que sufran de fracturas dentro del conducto radicular, las limas están diseñadas para ocuparse en conductos curvos para lograr así un mejor trabajo biomecanico y por ende lograr un mejor sellado de la pieza tratada.

Los sistemas rotatorios constituyen la tercera generación en el perfeccionamiento simplificación del tratamiento de conductos radiculares y pueden ser considerados como una nueva era en la actividad diaria del endodoncista, como también de los clínicos generales que aplican esta especialidad.

No obstante, antes de aplicar clínicamente esta nueva tecnología de tratamiento, el profesional deberá practicarla inicialmente en conductos radiculares simulados en bloques de resina, en dientes extraídos y/o, aun mejor, a través de cursos especializados en los que los sistemas rotatorios se ensenan teóricamente y después se practican en laboratorio, para finalmente aplicarse en humanos a través de actividades clínicas.

De esta forma, para aplicar los sistemas rotatorios clínicamente, el profesional deberá tener con ellos el mismo dominio técnico (predicados técnicos) obteniendo anteriormente con la aplicación de los instrumentos

manuales. Solamente así los tratamientos se tornaran más fáciles, o sea, se realizaran con menos dificultades y, algunos obstáculos técnicos, considerados antes como verdaderos desafíos, podrán ser vencidos con esta nueva tecnología de tratamiento.

Sin tener las informaciones necesarias para una comprensión y para obtener las grandes ventajas ofrecidas por los sistemas rotatorios, el profesional podrá correr el riesgo de una frustración inicial, lo que le llevara a abandonar prematuramente esta nueva tecnología de tratamiento, dejando consecuentemente de aprovechar sus reales ventajas.

VENTAJAS

Entre algunas de las ventajas del sistema rotatorio para endodoncias podemos mencionar:

1.- Reducción en el tiempo de trabajo, por lo cual las citas se acortan.

2.- Permite una mejor limpieza del conducto radicular.

3.- Permite una  mejor obturación de los conductos radiculares.

4.- Mayor desgaste del conducto en menos tiempo.

5.- Mejor irrigación, por el acceso el irrigante entra más fácilmente a la zona apical.

6.- Permite una mejor penetración de los instrumentos manuales para obturación.

DESVENTAJAS

De acuerdo a estadísticas de los fabricantes, la mayor desventaja es la fractura. Más del 90% de las fracturas de instrumentos de níquel-titanio ocurren mientras son usados en rotación continua. Esta situación se debe a dos causas principalmente:

a).- Error en la manipulación por parte del operador al no respetar las instrucciones para un uso adecuado.

b).- Fatiga del material provocada por la sucesión rápida de compresiones y extensiones del instrumento en un conducto curvo.

La mayoría de los instrumentos manuales son de acero inoxidable y están diseñados como tornillos, teniendo uno o más filos de corte. Destinados para ser usados limando hacia abajo (movimiento longitudinal, de vaivén). Cuando se los usa en rotación continua surge un inconveniente importante:

- Aumenta riesgo de que se atornillen o bloqueen lo cual inevitablemente termina en la fractura del instrumento.

Con el fin de evitar el fenómeno de atornillado, los fabricantes de instrumental endodóntico rotatorio han sugerido dos tipos de soluciones:

a).-  Una reducción más o menos importante de los ángulos de corte de los filos (a+b) (figura 1).

b).-  La introducción de un radial land en los filos cortantes (c+d) (figura 1).

    

                                        

Figura. N 1

Estas modificaciones han demostrado frecuentemente ser inútiles, incluso sin tener en cuenta que provocan una reducción de la eficiencia de corte y un aumento del trabajo del instrumento (a partir de lo cual hay un elevado riesgo de fractura).

Para realizar un tratamiento de endodoncia rotatoria necesitamos un motor y un sistema de limas de rotación para la preparación del sistema de conductos radiculares.

MOTORES

Estos instrumentos fueron proyectados para que se utilizaran con movimientos mecánicos rotatorios en sentido horario, utilizando motores eléctricos que ofrecen velocidad constante sin oscilación entre 150 a 600 rpm. Algunos ofrecen también un control automático de torque. Esta particularidad es de fundamental importancia ya que, cuando el instrumento es asociado en sentido horario y por alguna razón alcanza su límite de resistencia que puede ser predeterminado en algunos aparatos, este instrumento para automáticamente. En muchos de los motores ofrecidos actualmente, este movimiento rotatorio es invertido en sentido antihorario, cuando se alcanza el torque preestablecido lo que permite al instrumento salir del conducto radicular normalmente. Algunos aparatos presentan dispositivos que permiten controlar el torque, de preferencia automático, que varían de 0,1 a 10 Newtons por centímetro (N.cm).

Las industrias que producen los instrumentos rotatorios de níquel/titanio ofrecen sus propios motores eléctricos. No obstante, otros aparatos y/o motores son ofrecidos con la misma finalidad, algunos de ellos portátiles, con baterías recargables. Todos estos motores permiten la utilización de cualquier instrumento de los diferentes sistemas rotatorios. Además de los aparatos propios de cada sistema rotatorio, en la actualidad diferentes fabricantes ofrecen sus aparatos.

Entre los motores más conocidos y utilizados en nuestro medio tenemos:

1.- NSK

2.- TCM Endo (Nouvag Suiza)

3.- Endo Pro (Driller Brasil)

4.- Endo Plus (Driller Brasil)

5.- Quantec E Endodontic System (Analitic  Sybron EEUU)

6.- Tri Auto ZX (Morita Japon)

7.- Tulsa Dental (Dentsply)

SISTEMAS DE LIMAS ROTATORIOS

La primera pregunta que normalmente te haces es que sistemas es el mejor para usar?

Obviamente esta pregunta es una de las grandes preguntas de la endodoncia moderna. Y la respuesta es que no existe un sistema perfecto o claramente superior. El hecho de que existan en el mercado tantos sistemas corrobora esta afirmación.

Creemos que la elección del sistema depende mucho de la personalidad del endodoncista. Los hay que somos más conservadores que otros, los que prefieren una mayor instrumentación, los que prefieren una deformación apical mínima, los que necesitan más taper por el tipo de obturación ulterior, los que prefieren

simplicidad de la técnica, los que prefieren un sistema seguro, etc., etc.

Cada conducto es distinto, y cada conducto marca unas necesidades por lo que puede ser más idóneo usar

un sistema u otro.

Independientemente del sistema que sea, podemos valorar sus ventajas e inconvenientes en función de una

serie de parámetros y escoger el que más se adapta a nuestras necesidades.

Es así que debemos conocer lo siguiente:

1.- Taper (conicidad)

2.- Sección del instrumento

3.- Angulo de corte

4.- Técnica de instrumentación

5.- Cuerpo de la lima

El taper es la conicidad que le damos a nuestra preparación, a mayor taper tendremos una mejor entrada de irrigante, de material obturador, menor forzamiento de las limas. Sin embargo un taper excesivo puede debilitar mucho la raíz.

La sección del instrumento nos va a indicar sobre todo la relación del instrumento con las paredes dentinarias, suele ser trirradial o birradial siendo más estable el centrado de la lima cuantos más apoyos tengamos.

El ángulo de corte nos va a dar la agresividad al cortar. Existen instrumentos con corte negativo, como Profile, cuya acción es más de desgaste que de corte, otros como Protaper o Mtwo son de corte activo con lo que quitarán más cantidad de dentina en menor tiempo, aunque por otro lado esa mayor agresividad hace que sean menos seguros.

La técnica de instrumentación nos diferencia dos la manera en que trabajan las limas, normalmente suele ser técnica coronoapical, aunque tenemos sistemas como Mtwo que trabajan desde la primera lima a longitud de trabajo. Una instrumentación coronoapical, favorecerá una descontaminación progresiva y un estrés menor

en la lima ya que no trabaja en toda su longitud.

El cuerpo de la lima, es decir, la cantidad de metal, nos va a proporcionar mayor o menor robustez.

Consideramos sistemas muy seguros K3 y Profile, pues poseen ángulos de corte ligeramente positivo y negativo respectivamente, un buen cuerpo, instrumentan coronoapicalmente, la sección es trirradial y el taper

no es excesivo.

Protaper y Mtwo los consideramos más agresivos, cortan más, la técnica es más exigente, el corte es positivo, y el taper puede ser excesivo.

Entre los sistemas rotatorios de endodoncia más conocidos y utilizados en nuestro medio tenemos:

1.- Sistema Protaper (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla.)

2.- Sistema Easy Race (Reamer with Alternating Cutting Edges) - Ensanchador con bordes cortantes alternados

3.- Sistema GT (Great Tapers) (Dentsply Maillefer)

4.- Sistema Maillefer Profile

5.- Sistema Quantec Series 2000

6.- Sistema Profile Series 29

7.- Sistema Ligthseed

8.- Sistema Hero 642 (Micro Mega)

9.- Sistema Easy Endo

10.- Sistema K3 Endo (Sybron Dental Specialties)

1.- SISTEMA PRO TAPER (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla.)

El sistema Pro Taper es un lanzamiento de Denstply-Maillefer. Los instrumentos ofrecidos por este sistema presentan seccion transversal triangular convexa de arestas redondas y angulo de corte ligeramente negativo, asi como se observa en un solo instrumento varias conocidades, constituyendose una inovacion. El instrumento Pro Taper tiene una parte activa con conicidades multiples y progresivas. En el inico de la parte activa, en D1, la conicidad es de 0,02 mm/mm, pero a cada 2 milimetros, hasta alcanzar D16, la conicidad aumenta de 0,02 mm/2mm. De esta forma encontramos en el mismo instrumento las conicidades 0,02; 0,04; 0,06; 0,08; 0,10; 0,12; 0,14; 0,16; 0,18; y 0,19 mm/mm. ver figura siguiente

Lima Protaper S1

                                                       

Corte transversal de las limas Pro Taper

Según el fabricante esta caracteristica facilita la instrumentacion en la porsion apical de conductos radiculares, generalmente curva atresica.

Todos los instrumentos Pro Taper arrastran con efectividad los residuos hacia afuera del conducto.

La punta del instrumento redondeada asegura no producir transporte

Por tener pequena conicidad en el inicio de la parte activa estos instrumentos poseen excelente flexibilidad.

Son utilizados principalmente en conductos largos (mas de 21mm) y curvos.

Los instrumentos del sistema Pro Taper se dividen en 2 grupos:

1.- Shaping Files o instrumentos para remodelado

Estos instrumentos son utilizados en movimiento de picada.

 Sx =  Anillo Dorado, diseñada para ensanchar el tercio coronal del conducto, permitiendo movimientos de cepillado para modificar y reposicionar el orificio de entrada a los conductos. (Tratar el triángulo de dentina coronal). Es la lima más corta de todas (19 mm), con 14 mm de parte activa y un diámetro en D1 de 0,19 mm. Su diseño  ofrece una conformación proporcional a la que nos da el uso de las Gates Glidden del 1, 2, 3 y 4.

 S1 = Anillo lila, diseñada para ensanchar el tercio coronal y medio del conducto. Está disponible en longitudes de 21, 25 o 31 mm, con 14 mm de parte activa y un diámetro apical D1 de 0,17.    

 S2 = Anillo Blanco, disenada para ensanchar el tercio medio del conducto. Se ofrece con longitudes de 21, 25 y 31 mm con 14 mm de parte activa y un diametro de D1 de 0,20 mm.

                        

2.-Finishing Files o instrumentos para acabado

Las finishing files, limas de acabado, aumentan el diametro quirurgico en la longitud de trabajo, que tiene por objetivo realizar el tope apical en el conducto radicular. Tiene D1 respectivamente de 0,20mm; 0,25mm y 0,30 mm, y son denominadas F1, F2, F3, existiendo tambien F4 y F5.

Todas esta limas estan disenadas parala preparacion del tercio apical.

F1 = Anillo Color Amarillo, iso 20, conicidad  7% constante en los 3 mm apicales, disponible en longitud de 21, 25 y 31 mm, con 16 mm de parte activa un diametro en D1 de 0,20 mm

F2 = Anillo Color  Rojo,  iso 25, conicidad  8% constante en los 3 mm apicales, disponibles en 21, 25 y 31 mm, con 16 mm de parte activa, un diametro en D1 de 0,25 mm

F3 = Anillo Color Azul, iso 30, conicidad  9% constante en los 3 mm apicales, disponibles en 21, 25 y 31 mm, con 16 mm de parte activa, un diametro en D1 de 0,30 mm.

F4 = Anillo Color Negro, iso 40, conicidad  6% constante en los 3 mm apicales, disponibles en 21, 25 y 31 mm, con 16 mm de parte activa, un diametro en D1 de 0,40mm.

F5 = Anillo Color Amarillo, iso  50, conicidad  5% constante en los 3 mm apicales, disponibles en 21, 25 y 31 mm, con 16 mm de parte activa, un diametro en D1 de 0,50 mm.

                                                    

INSTRUCCIONES DE USO

El nuevo sistema de instrumentación PROTAPER UNIVERSAL se utiliza siguiendo la misma técnica descrita

por el fabricante.

 Antes de empezar a utilizar las limas rotatorias se aconseja realizar el glide path (mantener la permeabilidad del conducto) con limas manuales K # 10/15/20 para crear un trayecto libre de interferencias para la instrumentación rotatoria.

Los instrumentos se deben utilizar en un movimiento continuo y constante con ligera presión apical, llevando los instrumentos una sola vez a longitud de trabajo, para disminuir el riesgo de fractura y evitar deformaciones del conducto.  Manteniendo las espiras limpias de dentina para que puedan cortar en máxima efectividad, disminuyendo su estrés. (Limpiarlas durante el tratamiento con una gasa).

Se debe controlar el número de usos. Según el fabricante estas limas se deben utilizar una sola vez, pero algunos estudios demuestran que se pueden utilizar un mayor número de veces.

Es indispensable hacer una irrigación abundante entre limas.

El fabricante determina unos valores de torque en los motores eléctricos para cada una de las limas que componen el sistema Protaper, y recomienda una velociadad de 150 a 350 rpm.

CONCLUSIONES:

- Sistema fácil de usar

- Sistema con pocas limas y de rápido aprendizaje

- Permite instrumentar un mayor número de conductos debido a sus nuevas limas y sus nuevas longitudes.

- Limas más flexibles y menos rígidas

- Mantiene el conducto centrado y lejos de la zona de peligro

Según el fabricante, existen dos secuencias a seguir a partir de conductos radicualres cortos y conducto radiculares medianos o largos.

Para conductos radiculares cortos se utiliza la siguiente secuencia

1.- Instrumento Sx hasta el tercio medio el conducto radicular

2.- Lima manual tipo K o Flexofile de pequeño diametro inicial (N 20 o 15) hasta la longitud de trabajo.

3.- Instrumento Sx hasta la longitud de trabajo

4.- Instrumento F1 hasta longitud de trabajo

5.- Instrumento F2 y F3 hasta la longitud de trabajo

Para conductos radiculares medianos y largos la secuencia preconizada es la siguiente

1.- Instrumento S1 hasta el tercio medio del conducto radicular

2.- Instrumento Sx hasta el tercio medio del conducto radicular

3.- Lima manual de pequeño D1 (n10 o 15) tipo K o flexofile hasta la ongitud de trabajo

4.- Instrumentos S1, S2, F1, F2 y F3 hasta la longitud de trabajo

El sistema Pro Taper puede utilizarse en cualquier motor electrico, pero el fabricante, fue preconizado par uso con motor Tecnika.

                                         

2.- SISTEMA EASY RACE (Reamer with Alternating Cutting Edges - Ensanchador con bordes cortantes alternados)

FKG abre un nuevo camino con RaCe: un sistema totalmente innovador, seguro y simple, desarrollado para eliminar las limitantes impuestas por la rotación continua. Combinando una sección triangular con filos cortantes de tamaño alternados, los instrumentos FKG RaCe reúnen todas las ventajas que determinan la práctica endodóntica:

CARACTERÍSTICAS  DE  LAS  LIMAS FKG RACE

a).- Punta  inactiva  asegura  una  buena  guía  y  un  buen  centrado  en  el  conducto  disminuyendo  el  riesgo  de  perforaciones  o  desvíos.

                                                                

b).- Sección  transversal  triangular. Permite una  mejor  penetración  y  corte.

                                                                  

c).- Sección  transversal  cuadrada  en  las  limas  de  pequeño  calibre  15-.02  y  20-.02.

 d).- Bordes  cortantes  alternados. Previenen  el  efecto  de  atornillado  y  bloqueo y  disminuye  el  torque.

                                                               

e).- Bordes  cortantes  filosos. Mayor eficacia  con  menos  instrumentos.

f).- La combinación de una sección triangular y filos cortantes de tamaño alternados asegura una evacuación eficiente de virutas y restos de limalla.

g).- La reducción del número de instrumentos necesarios para la preparación de un conducto brinda comodidad y ahorra tiempo.

h).- Tratamiento  electroquímico  de  la  superficie  de  las  limas: acabado  más  liso, más  fácil de  limpiar   y  vida  media  más  larga.

i).- La conicidad del 2% (ISO standard) o progresivas de 2,4, 6, 8, 10%, (02, 04, 06, 08,10), tendencia actual garantiza la flexibilidad y una óptima resistencia de corte, permitiendo al operador elegir el método más apropiado.

j).- Presentan  el  "Safety Memo Disc (SMD)": facilita  contar  el  número de utilizaciones de  cada  instrumento  y  prevenir la  fatiga del  metal. Presenta 8 pétalos.

- Elimine  1  pétalo  después  de  instrumentar  conductos rectos  o  fáciles.

- Elimine  2 o 3  después   de  instrumentar conductos  difíciles.

- Elimine  4  pétalos  después  de  instrumentar  conductos  muy  estrechos  o  con  curvaturas muy  severas.

Una  vez  eliminados  todos  los  pétalos  descarte  la  lima.

                                                                                 

k).- La mantención de un grosor máximo de pared dentinaria aumenta las posibilidades de éxito a largo plazo.

l).-  La trayectoria del conducto original es respetada gracias a la flexibilidad de la aleación de níquel titanio, el diseño de los instrumentos FKG RaCe.

ll).-  Su diseño innovador garantiza el poder trabajar suavemente y mantiene la sensibilidad táctil.

m).- Se  recomienda  utilizarlos  entre  500-600 rpm  con  el torque  entre  0,5  y 1,5  Ncm y  máximo 7-8  segundos  por  instrumento.

DESCRIPCIÓN  DEL  INSTRUMENTAL FKG RACE

Se dividen  en  dos:  PreRaCe   y  RaCe

PreRaCe

Está  constituido  por  3  limas:

a).- Conicidad  10%- calibre  apical  40

b).- Conicidad    8%- calibre  apical 35 

c).- Conicidad    6%-calibre  apical 30  y  40.

Las  limas  de   calibre  40-10%  de  conicidad   y  la 35-8%  están  disponibles tanto  en Ni-Ti  como  en  acero  inoxidable  y  su  longitud  total  es  de  19 mm  y  la  longitud de  la  parte  activa  es  de  10 mm.

RaCe

Encontramos  tres  conicidades:

a).- Conicidad  .06-  calibres  20-25-30-35- 40

b).- Conicidad  .04-  calibres  25-30-35

c).- Conicidad  .02-  calibres  desde  el  15  al  60.

Las  podemos  encontrar  en  longitudes  de 21  y  25 mm. La  longitud  de  la  parte  activa es  de 16 mm.

 Para  la  identificación  de  las  limas:

En  el  mango  presentan  una  anilla  cuyo  color  corresponde  con  el  calibre  apical  del  instrumento  según  la  normativa  ISO.

 Presenta  unos  topes  con  forma  de  pétalos (MemoDisc)  y  los  colores  se corresponden  con  la conicidad:

a).-  Amarillo.......     PreRace 10%   y   RaCe 2%

b).- Negro............    PreRaCe  8%   y   RaCe 4%

c).- Azul............       PreRaCe  6%   y   RaCe  6%.

                                 

 Secuencia  de Instrumentación.

 Conductos  Simples  y  Medianos

1).- Introduzca  una  lima k #10  a  una  profundidad  aproximada   de  la  mitad  del  conducto para  crear  un  espacio  para  la  lima  RaCe.

2).- Prepare  la  parte  coronal  y  media  con  la  PreRaCe  40/.10  y 35/.08.

3).- Establezca  la  LT  (Rx  y  localizador  de  ápice)

4).- Proceda  a  ensanchar  el  resto del  conducto  usando  25/.06 seguido  25/.04  y  25/.02  hasta  alcanzar  la  LT. Recapitule  hasta  llegar  a  la  LT  con  la  conicidad  deseada.

Puede  variar  el  calibre  apical  de  la  lima  en  función del  conducto  que  esté  instrumentando.

Se  recomienda  irrigar  con  NaOCl   y  permeabilizar  el  conducto (patency) con  una  lima  de  pequeño  calibre (lima  k #10)  después  de  utilizar  cada  lima, así  como aplicar  sustancias  quelantes  del  calcio (geles) para  facilitar  la  conformación  del  conducto.

 

Conductos  Difíciles.

1).- Introduzca  una  lima k #10  a  una  profundidad  aproximada   de  la  mitad  del  conducto para  crear  un  espacio  para  la  lima  RaCe.

2).- Prepare  la  parte  coronal  y  media  con  la  PreRaCe  40/.10  y 35/.08.

3).- Establezca  la  LT (Rx  y  localizador  de  ápice).

4).- Realizar  un  step  back  con   limas  de  conicidad .02  calibres  15-20-25.

Acabe  la  preparación  según  su  necesidad. Ajuste  el  calibre  a  la  anatomía  del  conducto.